טופס בירור ראשוני

פרט בקצרה מהן הבעיות הרפואיות מהן אתה סובל?

פרט בבקשה מהו המצב התפקודי (קושי בניידות, רחצה, אכילה וכו')?

פרט בבקשה מהן הסיבות שבגללן אינך יכול להמשיך לעבוד?